Estudos
recentes sobre Transtorno Bipolar de Humor (TBH) ou Transtorno Afetivo Bipolar
Ora me falta a
esperança
Vivo sem fé
Me foge a
lembrança
Do que a vida é
Ora vivo tanta
intensidade
Que meu
pensamento tem uma velocidade
Que se perde no
que falo
Só com remédio eu
me calo
Ora vejo coisas
Ora ouço coisas
Que são só pra
mim
(Raquel Nicolini)
“Bipolares
bem diagnosticados precisam de estabilizadores de humor sempre.”
“Imagine viver a
vida como uma montanha-russa, repleta de altos e baixos, com grande
instabilidade, alternando momentos de muita agitação e euforia com períodos intensos de apatia, desânimo e tristeza. Esses comportamentos e
sentimentos oscilantes podem ser sinais do Transtorno Bipolar, que acarreta
grande sofrimento tanto para os pacientes como para seus familiares, sendo um
desafio para os profissionais de saúde mental. O quadro têm sido visto nas
últimas décadas também em crianças e adolescentes.”
Na imprensa
não-especializada, tem sido publicados inúmeros artigos sobre o Transtorno
Bipolar do Humor (TBH), cujo termo atualmente utilizado vem sendo o Espectro Bipolar, envolvendo quadros
clínicos mais amplos, leves e atípicos (não
apenas os clássicos). A frequência estimada pode oscilar entre 5% a 7% da
população, de acordo com o estudo epidemiológico e a conceituação utilizada
(antes girava ao redor de 1,5%).
Parece ser a
“doença da moda”, com inúmeros ilustres do mundo todo afirmando que são
bipolares. De forma equivocada, é até
associada à criatividade, mas, na prática, traz enormes prejuízos e
sofrimentos aos envolvidos, como pacientes e familiares.
O transtorno
bipolar do humor, antiga psicose maníaco-depressiva, é caracterizado por
períodos de depressão (tristeza,
desânimo, lentificação psicomotora, diminuição da energia, perda de prazer ou
interesse em atividades habituais, alterações do sono, apetite, pensamentos
negativos, ideação suicida, etc..) alternados com períodos de mania (ansiedade, agitação psicomotora, discurso
ou pensamento acelerado com fuga de ideias, sensação de onipotência, de maior
energia, de menor necessidade tanto de sono quanto de alimento, além de ideias
de grandeza, sentimento de irritabilidade e até impulsividade).
"A Medicina
ainda busca um melhor conhecimento sobre a patofisiologia completa do TBH. Ou
seja, quais são os mecanismos estruturais e funcionais (genéticos,
biomoleculares, celulares, químicos) envolvidos no surgimento da doença"
O diagnóstico,
até o presente momento, é exclusivamente clínico, através de avaliação
psiquiátrica. Porém, os estudos
científicos novos têm apresentado dados relevantes e inéditos. Na prática,
pouco ainda se conhece, com profundidade, sobre todos os aspectos da doença. Há muitas informações errôneas e
inverídicas divulgadas pela imprensa. Cito aqui, alguns dados
interessantes.
Perfil
genético
Quanto ao perfil
genético, a psiquiatria sabe que há uma sobreposição de risco entre o TBH e a
esquizofrenia. O gene envolvido do oitavo cromossomo é o 8p21 e o aminoácido é
o DAOA. As pessoas portadoras de tal alteração genética possuem a forma mais
grave de TBH, com maiores chances de recaída. As formas mais graves
compartilham, portanto, fatores de risco também para a esquizofrenia. É bom
deixar claro que há uma série de genes envolvida. Isso pode levar a tratamentos
futuros que interfiram na neuroproteção e resiliência do paciente.
Estudos
sofisticados de neuroimagem, como o PET – SCAN que avaliam a atividade cerebral
através do metabolismo de glicose no cérebro demonstram que pacientes com TBH
possuem menor atividade na região dorso-lateral do Córtex Pré-Frontal, enquanto
o oposto ocorre na estrutura da amídala cerebral.
Hoje, acredita-se
que o TBH é uma doença neurodegenerativa. Há perda de neurônios e áreas de
afinamento do Córtex Cerebral. Tal informação é superimportante para
identificarem terapias futuras que tenham efeito normalizador e regulador de
tais alterações. O estímulo elétrico por eletrodos em áreas hipofuncionantes
pode ser um tratamento eficaz no futuro.
Outro desafio
para a medicina é decifrar os prejuízos cognitivos envolvidos nos pacientes
bipolares. Um estudo recente detectou em bipolares
jovens 20% de redução na capacidade de continuação da pessoa em uma
determinada tarefa. Os bipolares costumam ser mais rápidos, porém, mais
impulsivos, provavelmente pela anormalidade específica do córtex pré-frontal (responsável por decisões que envolvem
planejamento, organização e racionalidade). É a chamada disfunção executiva
dos bipolares. Novos medicamentos pesquisados deverão agir na diminuição da
perda celular e na recuperação do processo de neurodegeneração.
Há vários
neurotransmissores alterados, inclusive o BDNF, fator neurotrófico primordial e
responsável pelo desenvolvimento e crescimento de novos neurônios. Os tratamentos atuais são limitados,
ainda não há conhecimentos precisos de todos os mecanismos fisiopatológicos
(causais) do TBH. Para se ter uma ideia da dimensão e importância disso, tais
avanços devem demorar cerca de uma década para ocorrerem, um investimento da ordem de um bilhão de dólares será necessário no
desenvolvimento dos novos medicamentos.
Lítio
ainda é o único medicamento que diminui risco de suicídio
No momento, o único
medicamento comprovado que diminui o risco de suicídio é o antigo lítio. Além
do mais, o lítio controla a mania, mas
não a depressão. Apenas 20% a 40% dos pacientes com TBH ficam bem por um
período de seguimento clínico maior. A recuperação funcional, ou seja, aquela
que realmente interessa, ocorre praticamente em apenas ¼ dos pacientes.
A doença tem
ciclos de mania (euforia) ou hipomania (euforia branda), depressão leve ou
profunda ou estados mistos (humor agitado, ansioso e raivoso). A intensidade, a
duração e a manifestação variam de pessoa para pessoa.
Como
reconhecer a mania?
Para ter
característica de mania é necessário ter três
ou mais dos sintomas abaixo descritos:
- Sensação
de grandiosidade (a pessoa se acha o máximo ou fica irritada sem motivo);
- Gasta
muito dinheiro em coisas sem importância e pode fazer dívidas
desnecessárias;
- Diminui
o número de horas que dorme sem perder energia ou ânimo;
- Tem
muitas ideias, pensamento rápido;
- Fala
rápido (tagarela) pulando de um assunto para outro;
- Não
consegue prestar atenção por muito tempo em uma coisa, distrai-se
facilmente, age sem pensar;
- Corre
risco, não vê perigo por se achar "poderoso" (dirige
perigosamente, briga verbal ou fisicamente com desconhecidos, envolve-se
sexualmente com várias pessoas);
- Usar
álcool e drogas;
- Sensação
de poder, de ter habilidades e dons especiais, de ser invencível;
- Agride
as pessoas fisicamente ou com palavras;
- Perde
ou diminui a capacidade de analisar as situações;
- Fica
muito irritado ou alegre demais, exageradamente, sem nenhum motivo;
- Em
casos mais graves, pode ver coisas, ouvir vozes e delirar.
Ø A
hipomania é um estado de euforia mais leve que a mania. Na maioria das vezes ninguém
repara e é confundida com estados de alegria, muito trabalho ou de irritação. A
duração varia dependendo da pessoa. Às vezes, pode durar anos sem que ninguém
perceba.
Como
reconhecer a depressão?
A depressão é
geralmente confundida com tristeza que é um sentimento comum quando acontece
alguma coisa ruim em nossa vida. Quando esse sentimento demora demais ou não
tem sentido para quem olha de fora, pode-se falar em depressão. Ela pode se
arrastar por dias, meses ou até anos.
Os
principais sintomas são:
- Sentimentos
profundos de tristeza;
- Sensação
de vazio, falta de esperança que, em alguns casos, pode se mostrar como
irritação;
- Perda
ou diminuição do interesse por coisas que antes davam prazer (trabalho,
diversão, sexo);
- Diminuição
ou aumento de peso/apetite;
- Excesso
ou diminuição da necessidade de sono;
- Inquietação
ou sensação de estar mais lento para fazer tarefas que antes fazia sem
dificuldade;
- Cansaço
exagerado, sensação de fraqueza;
- Pensa
que é inútil, é pessimista, se desvaloriza e se sente culpado;
- Não
consegue pensar direito, se decidir ou lembrar das coisas;
- Tem
dores ou outros sintomas físicos sem causa nenhuma;
- Pensa
em morte e pode fazer planos para se matar.
- Como
reconhecer o estado misto?
- No
estado misto o paciente:
- Fica
maníaco e depressivo ao mesmo tempo (pensamentos ruins e angustiantes de
forma muito rápida);
- Muda
de humor sem motivo nenhum podendo sentir-se deprimido pela manhã e
eufórico com o passar do dia, ou o contrário;
- Fica
agitado e angustiado, não tem esperança e tem vontade de morrer, podendo
ter ataques de raiva e ficar explosivo;
- Não
consegue dormir e come demais ou de menos;
- Pode
chorar e rir ao mesmo tempo ou chorar e depois rir sem motivo nenhum e
mudar de repente;
- Em
casos mais graves pode ver coisas e ouvir vozes.
Ø A característica mais marcante
no episódio misto é um sentimento
ruim, de um peso no peito, de tristeza e de angústia misturados, mas muito
agitado e, às vezes, com raiva.
Suicídio e THB
Há um aumento do
risco para suicídio em pessoas bipolares: cerca de 15 a 20% maior que o resto
da população. Aproximadamente 25% dos pacientes bipolares tentam suicídio em
algum momento de suas vidas e 11% morrem.
O
que pode aumentar o risco de suicídio:
- Outras
tentativas;
- Pessoas
na família que se mataram ou que tentaram;
- Número
de depressões e sua gravidade;
- Abuso
de álcool e drogas;
- Pessimismo
exagerado;
- Agressividade
e impulsividade;
- Falar
que quer morrer, que a vida não tem mais sentido.
- Dificuldades
Existem
alguns fatores que contribuem para a piora da bipolaridade. A reação ao
diagnóstico geralmente é a seguinte:
Ø Negação – o paciente não acredita que
tem uma doença mental e que precisa de tratamento para o resto da vida;
Raiva ou revolta;
Depressão;
Ø Elaboração – o paciente acredita que está
doente e que precisa de tratamento (nem todos chegam a essa etapa).
Alguns pacientes
podem acreditar que estão doentes, mas, depois de um surto, volta a ter raiva
ou negam que precisam de tratamento. Isso varia de pessoa para pessoa.
Preconceito
É muito difícil
aceitar a doença (tanto a família como o paciente) por causa do preconceito que se tem sobre as doenças
psiquiátricas. Por isso é importante entender que o THB é uma doença
biológica e, mesmo atingindo o comportamento, não se deve julgar o doente, o
que aumenta o preconceito e afeta a possibilidade de recuperação, piorando seu
estado, motivo pelo qual é muito importante a família estar ao lado do doente e
acompanhar seu caso.
Há
muitas FALSAS crenças que pioram o tratamento da doença:
Ø Bipolaridade ou PMD(Psicose Maníaco
Depressiva) = loucura (a imagem dos "loucos" nos meios de
comunicação, principalmente na televisão, é de que são perigosos ou então
simplesmente de gozação dos doentes mentais).
Ø A ideia de que a doença não
precisa de tratamento. O tratamento é para a vida inteira. Se o doente melhora,
não deve parar de tomar seus remédios porque significa que estão fazendo
efeito. Se parar piora e o estado vai se tornando cada vez mais grave.
Ø Medo do tratamento por achar
que o remédio muda a personalidade. O tratamento certo não muda a
personalidade, mas o errado pode fazer isso.
Ø Outro problema é saber que tem
que tomar remédio para o resto da vida. Assim como um diabético precisa, muitas
vezes, da insulina para o resto da vida, por exemplo, o THB é também uma doença
crônica e o paciente precisa, sim, tomar medicação para o resto da vida porque
a doença não tem cura. É importante não dar ouvidos a casos miraculosos de
cura, pois isso pode prejudicar muito o tratamento.
Ø Os pacientes podem achar que o
medicamento causa dependência. O que acontece é que, quando o paciente deixa de
tomar os remédios, a doença volta a se manifestar, assim como o diabético que
deixa de tomar insulina, mas a falta do medicamento não dá síndrome de
abstinência, como alcoólicos que deixam de beber, por exemplo. O que acontece é
que a doença, que estava controlada, volta.
Ø Há também o medo da doença, o
pavor de não ser normal e de ter filhos que podem ser doentes também. A reação
das pessoas conta muito e essa é uma das principais razões da importância do
envolvimento da família para entender e tratar a doença. A falta de compreensão
e de informação faz com que as pessoas pensem que o bipolar é preguiçoso, quer
chamar atenção, que se tiver força de vontade sai dessa. Além disso, dizem que
o doente é inútil, descontrolado, louco ou fraco.
Ø Também tem uma hora que o
paciente cansa e que a família também cansa, porque a doença é difícil. É
preciso entender que o doente não pode ser julgado, que é grave e que não está
relacionado com a força de vontade, com o caráter ou com a personalidade do
paciente. Se uma pessoa tem uma doença crônica no coração, por exemplo, ninguém
diz para o doente abandonar os remédios e nem que ele, por sua própria vontade,
vai se curar.
Ø Uma coisa que atrapalha muito o
tratamento é achar que a doença é espiritual, que é "encosto". A
doença é biológica, crônica e com grande influência genética. Como ela afeta o
comportamento, muitas pessoas tratam o assunto com irresponsabilidade, dizendo
que o problema é espiritual. O paciente pode seguir sua religião, mas nunca
abandonar o tratamento psiquiátrico e psicológico. As boas orientações
espirituais tratam o assunto com responsabilidade e recomendam que os pacientes
não abandonem os remédios e nem o tratamento psicológico, além de oferecer conforto
espiritual.
A medicina está
na época da polifarmácia. Antes, utilizavam-se cerca de 3 estabilizadores de
humor, hoje, tal marca já atinge cerca de 5 estabilizadores de humor. Portanto,
estudos melhores são necessários, as
interações medicamentosas podem oferecer riscos sérios com o aumento de
números de estabilizadores de humor associados.
Estudo,
placebo e polêmica
Um estudo
publicado agora no New England Journal of Medicine, com mais de 2000 pacientes
bipolares, submetidos, seguramente, aos melhores tratamentos possíveis por
cerca de dois anos demonstrou que 40% dos pacientes tiveram recidiva (recaída)
da doença em um ano, apesar de receberem o melhor tratamento. Cerca de 90% das
recaídas são depressão e estado misto (sintomas depressivos e maníacos
praticamente simultâneos).
Tal estudo
demonstra a importância da detecção precoce dos fatores de risco para
recorrência e também do tratamento eficaz dos sintomas residuais.
O
THB divide-se em:
THB
tipo I = um ou
mais episódios de mania ou de estados mistos e de depressão.
THB
tipo II = um
ou mais episódios depressivos maiores acompanhados de, pelo menos, um episódio
hipomaníaco.
Ciclotimia = ocorrência em numerosos
períodos de sintomas depressivos e maníacos menores.
O THB é uma
doença que pode causar grandes problemas na vida do paciente, de sua família e
da sociedade. Frequentemente causa prejuízos irreparáveis na saúde, na reputação
e nos gastos do indivíduo, além do sofrimento psicológico.
Um dado deixou os
pesquisadores intrigados: os bipolares
tipo II do estudo (que alternam entre depressão e hipomania-forma leve de
mania) desenvolve-se melhor quando não recebem antidepressivos. Quando tais
pacientes utilizam estabilizadores de humor eficazes (lítio, carbamazepina,
divalproato, oxcarbazepina, lamotrigina), o uso de antidepressivos pode até
piorar o curso da doença. E grande parte dos bipolares (30% a 50%) passa a maior
parte do tempo de suas vidas em depressão e não em mania ou hipomania. A
taxa de remissão com placebo (pílula inócua, sem efeito) foi de 28% enquanto
com antidepressivos foi de apenas 24%. Incrível isso abala muitos dos
tratamentos realizados até o presente momento, sem dúvida.
Terapia
e família: bons resultados
A Terapia com
foco na família foi a que apresentou melhor resultado, a importância suprema,
em qualquer transtorno mental, da participação efetiva, solidária e afetiva de
todos os familiares no processo de recuperação e reabilitação psicossocial dos
pacientes. Cabe ao médico também orientar sobre as maneiras corretas de
realizar tal participação. Grupos de auto-ajuda, como a ABRATA
(www.abrata.org.br) também são superimportantes neste sentido.
A
medicina ainda busca um melhor conhecimento sobre a patofisiologia completa do
TBH.
Ou seja, quais
são os mecanismos estruturais e funcionais (genéticos, biomoleculares,
celulares, químicos) envolvidos no surgimento da tal doença. Com isso, sim,
haverá novos avanços no tratamento do TBH, muito mais específicos e eficazes
que os atuais. É nítido o benefício, no tratamento de longo prazo, da combinação medicamento e psicoterapia.
Nunca podemos nos
esquecer, portanto, que pacientes bipolares subtratados são vulneráveis a
vários riscos, daí a necessidade de avanços científicos rápidos. Os bipolares apresentam mortalidade maior,
risco de suicídio significativo, maiores taxas de neoplasia, doenças
cárdio-vasculares (infartos) e cérebro-vasculares (“derrames”). As associações
com alcoolismo e ansiedade também são importantes e deletérias ao curso da
doença. A prevenção de recorrência dos episódios depressivos envolve a
descoberta de novos medicamentos, além da importância da detecção precoce dos
fatores de risco envolvidos (estresse
crônico, não adesão ao tratamento por efeitos colaterais), bem como o
incentivo aos excelentes trabalhos psicoeducativos e de psicoterapia.
Joel
Rennó Jr.
Doutor
em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP. Coordenador do Projeto de Atenção
à Saúde Mental da Mulher-Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
FMUSP. Médico do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein-SP (HIAE)
Curiosidade
Artistas Bipolares
Sites
para pesquisa e informações:
ABRATA –
Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos
Afetivos. www.abrata.com.br
Instituto de
Psiquiatria – Hospital das Clínicas – FMUSP
Grupo de Estudos
de Doenças Afetivas – GRUDA www.hcnet.usp.br
PRODAF – Programa
de Distúrbios Afetivos e Ansiosos www.unifesp.br/dpsiq/grupos/assistenc.htm
Hospital de
Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Laboratório de Psiquiatria Molecular www.pesquisabipolar.com.br
STABILITAS –
Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e Amigos www.stabilitas.kit.net
Temperamento
Forte e Bipolaridade www.bipolaridade.com.br
Associação
Brasileira de Transtorno Bipolar www.abt.org.br
Portal de
Psiquiatria http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?art=367&sec=26
Psicosite www.psicosite.com.br
UNIFESP –
EPM www.unifesp.br
CREMESP –
Conselho Regional de Medicina de São Paulo www.cremesp.org.br
Associação de
Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares
www.adeb.pt
Indicação
de Livros:
Uma Mente
Inquieta, de Kay Redfield Jaminson.
Quando a Noite
Cai – Entendendo o Suicídio, de Kay Redfield Jamison.
Temperamento
Forte e Bipolaridade, de Diogo Lara.
Dentro da Chuva
Amarela, de Walther Moreira.
Digerindo a
Bipolaridade, de Alexandre Fiúza.
O Brilho da sua
Luz, de Danielle Stell.
Uma Viagem entre
o Céu e o Inferno, de Luiz Humberto Leite Lopes.
Não Sou uma Só: o
Diário de uma Bipolar, de W. Mariana.
Da Psicose
Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar, de Ricardo Alberto Moreno.
Um Bipolar que
deu Certo, de João Henrique Machado
de Ávila.
Perturbação
Bipolar – Guia para Doentes e Suas Famílias, de Francis Mondimore.
Indicação
de Filmes e documentário:
Mr. Jones - (Mike Figgis) com Richard Geere
As Horas - (Stephen Daldry)
The Secret Life of the Manic Depressive - (Stephen
Fry)
Bringing Ashley Home (2011) (Ao Resgate de Ashley) –
Nick Copus
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