sexta-feira, 27 de julho de 2012

Obesidade, Psique e Corpo


"Seu corpo sabe mais de você do que você mesmo. A racionalidade de sua mente e a fragilidade de seu coração confundem muitos de seus atos. Mas não conseguem matar os seus instintos. Preste mais atenção neles. Eles apitam o tempo inteiro a direção. E quando você não a segue, percebe que no fim, seus pensamentos e sentimentos idealizados não satisfazem tanto as suas vontades quanto aquilo que despertava cada célula viva em você te mostrando o que você verdadeiramente desejava." (Raquel Souza Schwenck)


ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE MÓRBIDA

Falar em "aspectos psicológicos" de uma dada moléstia não tem relação alguma com o estabelecimento de um "perfil psicológico", mesmo porque, o perfil é apenas uma parcela do indivíduo em questão. Todavia, ao considerarmos o indivíduo obeso mórbido, não podemos nos furtar de observar nas entrevistas de candidatos à cirurgia bariátrica, semelhanças em questões reflexivas ligadas ao sofrimento de ser obeso.

A obesidade mórbida é assim descrita devido às complicações físicas, e porque também não incluir as psíquicas, decorrentes do excesso elevado de peso. De acordo com o Índice de Quetelet, é obeso mórbido o indivíduo que tiver 40 ou mais na pontuação que nos fornece a massa corporal em Kg/m2. Existem casos de indivíduos em que o IMC é inferior a 40, mas que já apresentam complicações que reduzem tempo e/ou qualidade de vida. Quase a totalidade dos pacientes que buscam a cirurgia bariátrica traz sequelas psicológicas e orgânicas decorrentes do uso de anorexígenos, numa busca circular de emagrecimento. Depressões são desencadeadas, processos ansiosos se intensificam, compulsões alimentares se manifestam e até mesmo o transtorno do pânico marca presença.

O psiquiatra José Carlos Appolinário, Doutor em Psiquiatria pela UFRJ, faz um levantamento de estudos comparados e conclui que não se pode afirmar que os obesos tenham problemas emocionais graves como determinantes da obesidade. Estatisticamente, obesos e não obesos não apresentam diferenças quanto à morbidade psiquiátrica.

Numa outra perspectiva porém, nos perguntamos sobre esse corpo que se enche exageradamente, aumentando sua forma em dimensões inimagináveis e se não haveria ai um vazio de outra ordem, que não o do estômago. E se o vazio não é deste órgão, porque reduzi-lo? Como conseguir acompanhar essa imagem de crescimento literal que faz com que uma mulher percorra desde a marca dos 60 até os 200 kg? E como compreender que apenas pelo limite também imposto literal e concretamente, a psique desses indivíduos obesos mórbidos, tenham a contenção necessária para abrir mão de seu recurso de equilíbrio: o comer desenfreado que não conhece a saciedade?


A cirurgia cumpre seu papel: possibilita que o controle da ingestão alimentar mude de sede; da vontade egóica para o volume do estômago. De algum modo, a energia psíquica dispendida no estabelecimento do limite do ato alimentar, fica à disposição da psique, podendo tomar forma construtiva ou destrutiva. O conflito em relação ao comer se desfaz. Quebra-se o ciclo (vontade de comer, ansiedade, ato alimentar, culpa, ganho de peso, arrependimento, perda progressiva da autoestima, isolamento, depressão) e a energia fica livre para outro alvo. Mas que alvo?


Dos 72 pacientes avaliados até abril/99, apenas 11 permaneceram em psicoterapia. Uma parcela pequena se põe para operar uma transformação além do corpo. As informações médicas, contudo, nos relatam uma grande porcentagem de indivíduos que se refere a um aumento na qualidade de vida pelo resgate da autoestima.

Em decorrência da restrição do volume alimentar ingerido e do impedimento da absorção dos alimentos, o indivíduo emagrece sem muitos esforços mentais e sem o sentimento de privação. O vazio se preenche com pouca quantidade de comida e as restrições típicas de dietas hipocalóricas são abandonadas. A ansiedade ligada à possibilidade de recuperar o peso perdido se desfaz mediante a experiência concreta da medida radical que é a cirurgia. A experiência do limite imposto pelo corpo dá à alma um sabor de liberdade. Mas a vida não se totaliza pela forma que um corpo adquire ou pelo conceito que cada um tem de si enquanto Kg/m. As questões humanas permanecem, ou até têm a possibilidade de surgir em busca de resolução depois que o "bode expiatório" sai de cena.

Temos duas categorias de obesos mórbidos: os sempre obesos e aqueles que já se experimentaram como magros. Para aqueles que não conhecem um corpo de dimensões menores, a construção de uma nova identidade física com o auxílio de uma psicoterapia se faz indispensável. Os que já vestiram manequins bem menores que os atuais, falam de uma insatisfação com o corpo presente e uma busca incessante na tentativa de recuperar o corpo que lhes dava identidade. Os pacientes jovens (entre 16 e 25 anos) têm encontro marcado com a sexualidade encoberta e mal definida pela gordura. Os já estabelecidos em relações familiares, experimentam mudanças no sistema familiar e em seus modelos relacionais.

Jung expressou muito bem a unidade psicossomática do ser humano e suas palavras têm justificado a continuidade do trabalho psicológico junto à equipe de profissionais cuja intervenção se dá de forma concreta sobre o corpo:


" Um funcionamento inadequado da psique pode causar tremendos prejuízos ao corpo, da mesma forma que, inversamente um sofrimento corporal pode afetar a psique, pois a psique e o corpo não estão separados, mas são animados por uma mesma vida. Assim sendo, é rara a doença corporal que não revele complicações psíquicas, mesmo quando não seja psiquicamente causada."

A resolução da obesidade enquanto doença crônica que diminui a qualidade de vida de um indivíduo, pode também ser vista como uma possibilidade de recomeço, e de abertura para uma nova dimensão existencial.


A literatura sobre obesidade não está longe de acertar quando nos diz que no obeso, não há a percepção discriminada das necessidades corporais: fome, sede, sono, frio, ansiedade, tristeza, dor, todos recebem como alívio a comida. A voracidade traz à baila um núcleo de insatisfação e a dificuldade em experimentar limites. Em todos os indivíduos entrevistados (abril/99 ) o corpo aparece como inimigo. Ele é o depósito de tudo que há de mau e sombrio.

Mas o que detectamos é um excessivo controle no plano racional, uma cabeça enorme que só poderia repercutir num corpo grandioso. Ao comer compulsivamente o controle sai de cena, a cabeça tem condições de relaxar via dissociação e o espírito só volta à matéria quando a "orgia alimentar" tem fim por um desconforto gástrico que evoca a consciência do ato de comer.

Corpo é matéria e Mater é mãe. É condizente pensar na boca como veículo de construção das noções de Eu e Não-Eu. Ingerir, digerir e eliminar faz parte do trajeto alimentar, bem como as noções de cheio e vazio a ele pertencem. A mãe é o primeiro alimento; ela rege o período pré-verbal em que a linguagem do corpo estabelece as relações. De algum modo, os obesos estão amarrados neste período de desenvolvimento, o que os faz permanecer infantis na alma mesmo que em corpos exageradamente crescidos.

A dissociação descrita por indivíduos que se reconhecem como compulsivos alimentares evoca a imagem de nossa festa tipicamente matriarcal: o carnaval. Nela, a euforia do prazer da carne é vivida para depois haver a experiência das "cinzas". O Rei Momo e a ala das baianas são imagens que ilustram bem o valor do corpo e do alimento. Em termos sociais sabemos bem da função de consolo que o nosso carnaval representa para o povo brasileiro. Há todo um movimento de compensação desde a inversão do reinado (o magro pelo gordo, o rico pelo pobre, o negro pelo branco) até a quebra de regras e uso de substâncias que relaxam uma cultura que cultua o ego.

Também pela boca entram os "comprimidos para emagrecer", drogas socialmente valorizadas e vendidas sem grandes critérios ou controle. Tanto as drogas anorexígenas quanto a cirurgia bariátrica, de certo modo mantêm os indivíduos passivos em relação ao processo de resolução de sua obesidade, mas as chamadas "boletas" comprometem declaradamente a evolução da vida. Dos 72 pacientes com os quais foi feito um contato ao mínimo, 28 fizeram ou fazem uso de psicofármacos; apenas 2 nunca haviam feito uso de medicações inibidoras de apetite; 3 relataram tentativa de suicídio com internamento em clínica psiquiátrica.

Se por uma vertente podemos ver a carapaça de banha como determinante de um isolamento defensivo que encobre sentimentos de fraqueza e fragilidade, por outra podemos perceber nas dimensões exageradas do corpo um desejo de poder e de conquista de espaço que se materializa. O evitamento social pela hipersensibilidade à rejeição e as atitudes do tipo "tudo ou nada" que em si já predispõem a frustrações, encontram na comida um prazer imediato e de fácil acesso que exerce a função de tranquilizante moralmente aceito.

É de regra que, como parte da sociedade preconceituosa, o próprio obeso se considere intimamente um ser humano de categoria inferior. Suas expectativas de perfeição o condenam aos sentimentos de impotência e incapacidade quanto à resolução de seu problema. Pertinentes a esses conceitos que fazem de si próprios, sua autoestima apresenta-se reduzida e por vezes, sobrevém uma agressividade intensa que faz do morder e mastigar constantes seu ato de expressão. Via de regra, os obesos não procuram psicoterapia para buscar um sentido em seu ato alimentar desenfreado e sua relação distorcida com o corpo, pois em sua grande maioria consideram o emocional secundário à obesidade.

Dentre os transtornos alimentares, há uma nova categoria diagnóstica proposta pelo DSM-IV, para possível inclusão, denominada (TCAP) Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica. Encontra-se no Apêndice B do DSM-IV e, até o presente estudo, é diagnosticada nos transtornos alimentares sem outra especificação.

A caracterização desse transtorno baseia-se na presença de compulsão alimentar com subsequente angústia devido à ausência de comportamentos regulares voltados para eliminação do excesso alimentar. A compulsão alimentar é definida atualmente por “ingestão, em um período limitado de tempo, de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria num período similar, sob circunstâncias similares, com sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episódio”.

O TCAP foi descrito a partir de observações de pacientes obesos, porém, apesar de bastante frequente nesse grupo, também acomete indivíduos de peso normal. Cerca de metade dos pacientes desenvolve a compulsão alimentar mesmo antes de se envolver em dietas, o que favorece, por sua vez, o ganho de peso. Estudos epidemiológicos descrevem uma prevalência de TCAP em 2% da população geral e cerca de 30% de obesos que procuram serviços especializados para tratamento de obesidade. A obesidade, no entanto, não é considerada uma doença psiquiátrica nem uma condição para um diagnóstico de transtorno alimentar; trata-se de uma condição física que advém de múltiplas causas e pode trazer variadas consequências.

O critério de diagnóstico para TCAP proposto pelo DSM-IV requer a presença de:

a.  Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes critérios:

1.  ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares;
2.  um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come).

b. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios:

1.  comer muito e mais rapidamente do que o normal;
2.  comer até sentir-se incomodamente repleto;
3.  comer grandes quantidades de alimentos, quando não está fisicamente faminto;
4.  comer sozinho por embaraço devido à quantidade de alimentos que consome;
5.  sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.

c. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar.

d. A compulsão alimentar ocorre, pelo menos, dois dias por semana, durante seis meses.

e. A compulsão alimentar não está associada ao uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.1

Portanto, de acordo com os critérios de diagnósticos, é necessário que a compulsão alimentar se dê em um período de tempo delimitado, o que exclui, por exemplo, indivíduos que “beliscam” o dia todo, pequenas quantidades de alimentos. A quantidade de alimentos deve ser grande para um determinado período (por exemplo, período de duas horas), mesmo considerando-se que esse julgamento seja subjetivo.

Além disso, é importante o sentimento de perda de controle, em que o indivíduo fica sem liberdade para optar entre comer ou não comer. Por fim, o paciente deve apresentar sofrimento relativo a esse comportamento recorrente e ter sua vida pessoal comprometida em virtude dessa enfermidade.

O TCAP acomete indivíduos de todas as raças, com distribuição aproximada entre os sexos (três mulheres para cada dois homens), geralmente tendo início no final da adolescência. Mulheres com esse diagnóstico apresentam índice de massa corporal (IMC= peso/altura ao quadrado) mais alto do que mulheres sem TCAP, assim como oscilações de peso mais frequentes e maior dificuldade em aderir ou manter o peso ao tratarem a obesidade. Costumam se auto-avaliar, principalmente em função de seu peso e forma do corpo, diferentemente dos obesos sem TCAP. Estudos apontam não só escores mais elevados de sintomatologia depressiva como, em média, depressão clínica completa em 50% dos casos.2

Muitos autores apontam “traços” de personalidade comuns em pacientes com TCAP: baixa autoestima; perfeccionismo; impulsividade; e pensamentos dicotômicos (do tipo “tudo ou nada”, ou seja, total controle ou total descontrole).

Em casos em que o paciente no pós-cirúrgico evolui com sintomas que indicam a preponderância de humor deprimido e irritabilidade, são usados recursos medicamentosos até que haja uma adaptação à nova realidade. Esses recursos se fazem necessários principalmente pela falta de engajamento desses pacientes operados a um processo de psicoterapia que os envolva intimamente com suas próprias insatisfações. Há sempre a tendência de permanecerem passivos, na esperança de serem emagrecidos sem ônus algum.

A cirurgia bariátrica tem então, como objetivo, libertar o indivíduo de uma doença fatal e comprometedora de sua qualidade existencial, abrindo o campo para que haja tempo para o confronto com questões mais intrínsecas que estarão sempre se fazendo presentes, e não necessariamente ligadas à obesidade, mas vinculadas à condição de ser humano.


Significado de Psique: Psique (do grego psych, originalmente "respiração", "sopro", por "eu respiro") era, entre os antigos gregos, um conceito que definia o self ("si-mesmo"), abrangendo as ideias modernas de alma, ego e mente. O termo grego psychein ("soprar"), é uma palavra ambígua que significava originalmente "alento" e posteriormente, "sopro". Dado que o alento é uma das características da vida, a expressão "psique" era utilizada como um sinônimo de vida e por fim, como sinônimo de alma, considerada o princípio da vida. A psique seria então a "alma das sombras" por oposição à "alma do corpo".

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