sexta-feira, 27 de julho de 2012

Obesidade, Psique e Corpo


"Seu corpo sabe mais de você do que você mesmo. A racionalidade de sua mente e a fragilidade de seu coração confundem muitos de seus atos. Mas não conseguem matar os seus instintos. Preste mais atenção neles. Eles apitam o tempo inteiro a direção. E quando você não a segue, percebe que no fim, seus pensamentos e sentimentos idealizados não satisfazem tanto as suas vontades quanto aquilo que despertava cada célula viva em você te mostrando o que você verdadeiramente desejava." (Raquel Souza Schwenck)


ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE MÓRBIDA

Falar em "aspectos psicológicos" de uma dada moléstia não tem relação alguma com o estabelecimento de um "perfil psicológico", mesmo porque, o perfil é apenas uma parcela do indivíduo em questão. Todavia, ao considerarmos o indivíduo obeso mórbido, não podemos nos furtar de observar nas entrevistas de candidatos à cirurgia bariátrica, semelhanças em questões reflexivas ligadas ao sofrimento de ser obeso.

A obesidade mórbida é assim descrita devido às complicações físicas, e porque também não incluir as psíquicas, decorrentes do excesso elevado de peso. De acordo com o Índice de Quetelet, é obeso mórbido o indivíduo que tiver 40 ou mais na pontuação que nos fornece a massa corporal em Kg/m2. Existem casos de indivíduos em que o IMC é inferior a 40, mas que já apresentam complicações que reduzem tempo e/ou qualidade de vida. Quase a totalidade dos pacientes que buscam a cirurgia bariátrica traz sequelas psicológicas e orgânicas decorrentes do uso de anorexígenos, numa busca circular de emagrecimento. Depressões são desencadeadas, processos ansiosos se intensificam, compulsões alimentares se manifestam e até mesmo o transtorno do pânico marca presença.

O psiquiatra José Carlos Appolinário, Doutor em Psiquiatria pela UFRJ, faz um levantamento de estudos comparados e conclui que não se pode afirmar que os obesos tenham problemas emocionais graves como determinantes da obesidade. Estatisticamente, obesos e não obesos não apresentam diferenças quanto à morbidade psiquiátrica.

Numa outra perspectiva porém, nos perguntamos sobre esse corpo que se enche exageradamente, aumentando sua forma em dimensões inimagináveis e se não haveria ai um vazio de outra ordem, que não o do estômago. E se o vazio não é deste órgão, porque reduzi-lo? Como conseguir acompanhar essa imagem de crescimento literal que faz com que uma mulher percorra desde a marca dos 60 até os 200 kg? E como compreender que apenas pelo limite também imposto literal e concretamente, a psique desses indivíduos obesos mórbidos, tenham a contenção necessária para abrir mão de seu recurso de equilíbrio: o comer desenfreado que não conhece a saciedade?


A cirurgia cumpre seu papel: possibilita que o controle da ingestão alimentar mude de sede; da vontade egóica para o volume do estômago. De algum modo, a energia psíquica dispendida no estabelecimento do limite do ato alimentar, fica à disposição da psique, podendo tomar forma construtiva ou destrutiva. O conflito em relação ao comer se desfaz. Quebra-se o ciclo (vontade de comer, ansiedade, ato alimentar, culpa, ganho de peso, arrependimento, perda progressiva da autoestima, isolamento, depressão) e a energia fica livre para outro alvo. Mas que alvo?


Dos 72 pacientes avaliados até abril/99, apenas 11 permaneceram em psicoterapia. Uma parcela pequena se põe para operar uma transformação além do corpo. As informações médicas, contudo, nos relatam uma grande porcentagem de indivíduos que se refere a um aumento na qualidade de vida pelo resgate da autoestima.

Em decorrência da restrição do volume alimentar ingerido e do impedimento da absorção dos alimentos, o indivíduo emagrece sem muitos esforços mentais e sem o sentimento de privação. O vazio se preenche com pouca quantidade de comida e as restrições típicas de dietas hipocalóricas são abandonadas. A ansiedade ligada à possibilidade de recuperar o peso perdido se desfaz mediante a experiência concreta da medida radical que é a cirurgia. A experiência do limite imposto pelo corpo dá à alma um sabor de liberdade. Mas a vida não se totaliza pela forma que um corpo adquire ou pelo conceito que cada um tem de si enquanto Kg/m. As questões humanas permanecem, ou até têm a possibilidade de surgir em busca de resolução depois que o "bode expiatório" sai de cena.

Temos duas categorias de obesos mórbidos: os sempre obesos e aqueles que já se experimentaram como magros. Para aqueles que não conhecem um corpo de dimensões menores, a construção de uma nova identidade física com o auxílio de uma psicoterapia se faz indispensável. Os que já vestiram manequins bem menores que os atuais, falam de uma insatisfação com o corpo presente e uma busca incessante na tentativa de recuperar o corpo que lhes dava identidade. Os pacientes jovens (entre 16 e 25 anos) têm encontro marcado com a sexualidade encoberta e mal definida pela gordura. Os já estabelecidos em relações familiares, experimentam mudanças no sistema familiar e em seus modelos relacionais.

Jung expressou muito bem a unidade psicossomática do ser humano e suas palavras têm justificado a continuidade do trabalho psicológico junto à equipe de profissionais cuja intervenção se dá de forma concreta sobre o corpo:


" Um funcionamento inadequado da psique pode causar tremendos prejuízos ao corpo, da mesma forma que, inversamente um sofrimento corporal pode afetar a psique, pois a psique e o corpo não estão separados, mas são animados por uma mesma vida. Assim sendo, é rara a doença corporal que não revele complicações psíquicas, mesmo quando não seja psiquicamente causada."

A resolução da obesidade enquanto doença crônica que diminui a qualidade de vida de um indivíduo, pode também ser vista como uma possibilidade de recomeço, e de abertura para uma nova dimensão existencial.


A literatura sobre obesidade não está longe de acertar quando nos diz que no obeso, não há a percepção discriminada das necessidades corporais: fome, sede, sono, frio, ansiedade, tristeza, dor, todos recebem como alívio a comida. A voracidade traz à baila um núcleo de insatisfação e a dificuldade em experimentar limites. Em todos os indivíduos entrevistados (abril/99 ) o corpo aparece como inimigo. Ele é o depósito de tudo que há de mau e sombrio.

Mas o que detectamos é um excessivo controle no plano racional, uma cabeça enorme que só poderia repercutir num corpo grandioso. Ao comer compulsivamente o controle sai de cena, a cabeça tem condições de relaxar via dissociação e o espírito só volta à matéria quando a "orgia alimentar" tem fim por um desconforto gástrico que evoca a consciência do ato de comer.

Corpo é matéria e Mater é mãe. É condizente pensar na boca como veículo de construção das noções de Eu e Não-Eu. Ingerir, digerir e eliminar faz parte do trajeto alimentar, bem como as noções de cheio e vazio a ele pertencem. A mãe é o primeiro alimento; ela rege o período pré-verbal em que a linguagem do corpo estabelece as relações. De algum modo, os obesos estão amarrados neste período de desenvolvimento, o que os faz permanecer infantis na alma mesmo que em corpos exageradamente crescidos.

A dissociação descrita por indivíduos que se reconhecem como compulsivos alimentares evoca a imagem de nossa festa tipicamente matriarcal: o carnaval. Nela, a euforia do prazer da carne é vivida para depois haver a experiência das "cinzas". O Rei Momo e a ala das baianas são imagens que ilustram bem o valor do corpo e do alimento. Em termos sociais sabemos bem da função de consolo que o nosso carnaval representa para o povo brasileiro. Há todo um movimento de compensação desde a inversão do reinado (o magro pelo gordo, o rico pelo pobre, o negro pelo branco) até a quebra de regras e uso de substâncias que relaxam uma cultura que cultua o ego.

Também pela boca entram os "comprimidos para emagrecer", drogas socialmente valorizadas e vendidas sem grandes critérios ou controle. Tanto as drogas anorexígenas quanto a cirurgia bariátrica, de certo modo mantêm os indivíduos passivos em relação ao processo de resolução de sua obesidade, mas as chamadas "boletas" comprometem declaradamente a evolução da vida. Dos 72 pacientes com os quais foi feito um contato ao mínimo, 28 fizeram ou fazem uso de psicofármacos; apenas 2 nunca haviam feito uso de medicações inibidoras de apetite; 3 relataram tentativa de suicídio com internamento em clínica psiquiátrica.

Se por uma vertente podemos ver a carapaça de banha como determinante de um isolamento defensivo que encobre sentimentos de fraqueza e fragilidade, por outra podemos perceber nas dimensões exageradas do corpo um desejo de poder e de conquista de espaço que se materializa. O evitamento social pela hipersensibilidade à rejeição e as atitudes do tipo "tudo ou nada" que em si já predispõem a frustrações, encontram na comida um prazer imediato e de fácil acesso que exerce a função de tranquilizante moralmente aceito.

É de regra que, como parte da sociedade preconceituosa, o próprio obeso se considere intimamente um ser humano de categoria inferior. Suas expectativas de perfeição o condenam aos sentimentos de impotência e incapacidade quanto à resolução de seu problema. Pertinentes a esses conceitos que fazem de si próprios, sua autoestima apresenta-se reduzida e por vezes, sobrevém uma agressividade intensa que faz do morder e mastigar constantes seu ato de expressão. Via de regra, os obesos não procuram psicoterapia para buscar um sentido em seu ato alimentar desenfreado e sua relação distorcida com o corpo, pois em sua grande maioria consideram o emocional secundário à obesidade.

Dentre os transtornos alimentares, há uma nova categoria diagnóstica proposta pelo DSM-IV, para possível inclusão, denominada (TCAP) Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica. Encontra-se no Apêndice B do DSM-IV e, até o presente estudo, é diagnosticada nos transtornos alimentares sem outra especificação.

A caracterização desse transtorno baseia-se na presença de compulsão alimentar com subsequente angústia devido à ausência de comportamentos regulares voltados para eliminação do excesso alimentar. A compulsão alimentar é definida atualmente por “ingestão, em um período limitado de tempo, de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria num período similar, sob circunstâncias similares, com sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episódio”.

O TCAP foi descrito a partir de observações de pacientes obesos, porém, apesar de bastante frequente nesse grupo, também acomete indivíduos de peso normal. Cerca de metade dos pacientes desenvolve a compulsão alimentar mesmo antes de se envolver em dietas, o que favorece, por sua vez, o ganho de peso. Estudos epidemiológicos descrevem uma prevalência de TCAP em 2% da população geral e cerca de 30% de obesos que procuram serviços especializados para tratamento de obesidade. A obesidade, no entanto, não é considerada uma doença psiquiátrica nem uma condição para um diagnóstico de transtorno alimentar; trata-se de uma condição física que advém de múltiplas causas e pode trazer variadas consequências.

O critério de diagnóstico para TCAP proposto pelo DSM-IV requer a presença de:

a.  Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes critérios:

1.  ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares;
2.  um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come).

b. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios:

1.  comer muito e mais rapidamente do que o normal;
2.  comer até sentir-se incomodamente repleto;
3.  comer grandes quantidades de alimentos, quando não está fisicamente faminto;
4.  comer sozinho por embaraço devido à quantidade de alimentos que consome;
5.  sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.

c. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar.

d. A compulsão alimentar ocorre, pelo menos, dois dias por semana, durante seis meses.

e. A compulsão alimentar não está associada ao uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.1

Portanto, de acordo com os critérios de diagnósticos, é necessário que a compulsão alimentar se dê em um período de tempo delimitado, o que exclui, por exemplo, indivíduos que “beliscam” o dia todo, pequenas quantidades de alimentos. A quantidade de alimentos deve ser grande para um determinado período (por exemplo, período de duas horas), mesmo considerando-se que esse julgamento seja subjetivo.

Além disso, é importante o sentimento de perda de controle, em que o indivíduo fica sem liberdade para optar entre comer ou não comer. Por fim, o paciente deve apresentar sofrimento relativo a esse comportamento recorrente e ter sua vida pessoal comprometida em virtude dessa enfermidade.

O TCAP acomete indivíduos de todas as raças, com distribuição aproximada entre os sexos (três mulheres para cada dois homens), geralmente tendo início no final da adolescência. Mulheres com esse diagnóstico apresentam índice de massa corporal (IMC= peso/altura ao quadrado) mais alto do que mulheres sem TCAP, assim como oscilações de peso mais frequentes e maior dificuldade em aderir ou manter o peso ao tratarem a obesidade. Costumam se auto-avaliar, principalmente em função de seu peso e forma do corpo, diferentemente dos obesos sem TCAP. Estudos apontam não só escores mais elevados de sintomatologia depressiva como, em média, depressão clínica completa em 50% dos casos.2

Muitos autores apontam “traços” de personalidade comuns em pacientes com TCAP: baixa autoestima; perfeccionismo; impulsividade; e pensamentos dicotômicos (do tipo “tudo ou nada”, ou seja, total controle ou total descontrole).

Em casos em que o paciente no pós-cirúrgico evolui com sintomas que indicam a preponderância de humor deprimido e irritabilidade, são usados recursos medicamentosos até que haja uma adaptação à nova realidade. Esses recursos se fazem necessários principalmente pela falta de engajamento desses pacientes operados a um processo de psicoterapia que os envolva intimamente com suas próprias insatisfações. Há sempre a tendência de permanecerem passivos, na esperança de serem emagrecidos sem ônus algum.

A cirurgia bariátrica tem então, como objetivo, libertar o indivíduo de uma doença fatal e comprometedora de sua qualidade existencial, abrindo o campo para que haja tempo para o confronto com questões mais intrínsecas que estarão sempre se fazendo presentes, e não necessariamente ligadas à obesidade, mas vinculadas à condição de ser humano.


Significado de Psique: Psique (do grego psych, originalmente "respiração", "sopro", por "eu respiro") era, entre os antigos gregos, um conceito que definia o self ("si-mesmo"), abrangendo as ideias modernas de alma, ego e mente. O termo grego psychein ("soprar"), é uma palavra ambígua que significava originalmente "alento" e posteriormente, "sopro". Dado que o alento é uma das características da vida, a expressão "psique" era utilizada como um sinônimo de vida e por fim, como sinônimo de alma, considerada o princípio da vida. A psique seria então a "alma das sombras" por oposição à "alma do corpo".

segunda-feira, 9 de julho de 2012

Entendendo o Transtorno Bipolar


Estudos recentes sobre Transtorno Bipolar de Humor (TBH) ou Transtorno Afetivo Bipolar



Ora me falta a esperança
Vivo sem fé
Me foge a lembrança
Do que a vida é
Ora vivo tanta intensidade
Que meu pensamento tem uma velocidade
Que se perde no que falo
Só com remédio eu me calo
Ora vejo coisas
Ora ouço coisas
Que são só pra mim
(Raquel Nicolini)

“Bipolares bem diagnosticados precisam de estabilizadores de humor sempre.”

“Imagine viver a vida como uma montanha-russa, repleta de altos e baixos, com grande instabilidade, alternando momentos de muita agitação e euforia com períodos intensos de apatia, desânimo e tristeza. Esses comportamentos e sentimentos oscilantes podem ser sinais do Transtorno Bipolar, que acarreta grande sofrimento tanto para os pacientes como para seus familiares, sendo um desafio para os profissionais de saúde mental. O quadro têm sido visto nas últimas décadas também em crianças e adolescentes.”


Na imprensa não-especializada, tem sido publicados inúmeros artigos sobre o Transtorno Bipolar do Humor (TBH), cujo termo atualmente utilizado vem sendo o Espectro Bipolar, envolvendo quadros clínicos mais amplos, leves e atípicos (não apenas os clássicos). A frequência estimada pode oscilar entre 5% a 7% da população, de acordo com o estudo epidemiológico e a conceituação utilizada (antes girava ao redor de 1,5%).

Parece ser a “doença da moda”, com inúmeros ilustres do mundo todo afirmando que são bipolares. De forma equivocada, é até associada à criatividade, mas, na prática, traz enormes prejuízos e sofrimentos aos envolvidos, como pacientes e familiares.

O transtorno bipolar do humor, antiga psicose maníaco-depressiva, é caracterizado por períodos de depressão (tristeza, desânimo, lentificação psicomotora, diminuição da energia, perda de prazer ou interesse em atividades habituais, alterações do sono, apetite, pensamentos negativos, ideação suicida, etc..) alternados com períodos de mania (ansiedade, agitação psicomotora, discurso ou pensamento acelerado com fuga de ideias, sensação de onipotência, de maior energia, de menor necessidade tanto de sono quanto de alimento, além de ideias de grandeza, sentimento de irritabilidade e até impulsividade).

"A Medicina ainda busca um melhor conhecimento sobre a patofisiologia completa do TBH. Ou seja, quais são os mecanismos estruturais e funcionais (genéticos, biomoleculares, celulares, químicos) envolvidos no surgimento da doença" 

O diagnóstico, até o presente momento, é exclusivamente clínico, através de avaliação psiquiátrica. Porém, os estudos científicos novos têm apresentado dados relevantes e inéditos. Na prática, pouco ainda se conhece, com profundidade, sobre todos os aspectos da doença. Há muitas informações errôneas e inverídicas divulgadas pela imprensa. Cito aqui, alguns dados interessantes.
Perfil genético

Quanto ao perfil genético, a psiquiatria sabe que há uma sobreposição de risco entre o TBH e a esquizofrenia. O gene envolvido do oitavo cromossomo é o 8p21 e o aminoácido é o DAOA. As pessoas portadoras de tal alteração genética possuem a forma mais grave de TBH, com maiores chances de recaída. As formas mais graves compartilham, portanto, fatores de risco também para a esquizofrenia. É bom deixar claro que há uma série de genes envolvida. Isso pode levar a tratamentos futuros que interfiram na neuroproteção e resiliência do paciente.

Estudos sofisticados de neuroimagem, como o PET – SCAN que avaliam a atividade cerebral através do metabolismo de glicose no cérebro demonstram que pacientes com TBH possuem menor atividade na região dorso-lateral do Córtex Pré-Frontal, enquanto o oposto ocorre na estrutura da amídala cerebral.

Hoje, acredita-se que o TBH é uma doença neurodegenerativa. Há perda de neurônios e áreas de afinamento do Córtex Cerebral. Tal informação é superimportante para identificarem terapias futuras que tenham efeito normalizador e regulador de tais alterações. O estímulo elétrico por eletrodos em áreas hipofuncionantes pode ser um tratamento eficaz no futuro.

Outro desafio para a medicina é decifrar os prejuízos cognitivos envolvidos nos pacientes bipolares. Um estudo recente detectou em bipolares jovens 20% de redução na capacidade de continuação da pessoa em uma determinada tarefa. Os bipolares costumam ser mais rápidos, porém, mais impulsivos, provavelmente pela anormalidade específica do córtex pré-frontal (responsável por decisões que envolvem planejamento, organização e racionalidade). É a chamada disfunção executiva dos bipolares. Novos medicamentos pesquisados deverão agir na diminuição da perda celular e na recuperação do processo de neurodegeneração.

Há vários neurotransmissores alterados, inclusive o BDNF, fator neurotrófico primordial e responsável pelo desenvolvimento e crescimento de novos neurônios. Os tratamentos atuais são limitados, ainda não há conhecimentos precisos de todos os mecanismos fisiopatológicos (causais) do TBH. Para se ter uma ideia da dimensão e importância disso, tais avanços devem demorar cerca de uma década para ocorrerem, um investimento da ordem de um bilhão de dólares será necessário no desenvolvimento dos novos medicamentos.

Lítio ainda é o único medicamento que diminui risco de suicídio

No momento, o único medicamento comprovado que diminui o risco de suicídio é o antigo lítio. Além do mais, o lítio controla a mania, mas não a depressão. Apenas 20% a 40% dos pacientes com TBH ficam bem por um período de seguimento clínico maior. A recuperação funcional, ou seja, aquela que realmente interessa, ocorre praticamente em apenas ¼ dos pacientes.


A doença tem ciclos de mania (euforia) ou hipomania (euforia branda), depressão leve ou profunda ou estados mistos (humor agitado, ansioso e raivoso). A intensidade, a duração e a manifestação variam de pessoa para pessoa.

Como reconhecer a mania?
Para ter característica de mania é necessário ter três ou mais dos sintomas abaixo descritos:

  • Sensação de grandiosidade (a pessoa se acha o máximo ou fica irritada sem motivo);
  • Gasta muito dinheiro em coisas sem importância e pode fazer dívidas desnecessárias;
  • Diminui o número de horas que dorme sem perder energia ou ânimo;
  • Tem muitas ideias, pensamento rápido;
  • Fala rápido (tagarela) pulando de um assunto para outro;
  • Não consegue prestar atenção por muito tempo em uma coisa, distrai-se facilmente, age sem pensar;
  • Corre risco, não vê perigo por se achar "poderoso" (dirige perigosamente, briga verbal ou fisicamente com desconhecidos, envolve-se sexualmente com várias pessoas);
  • Usar álcool e drogas;
  • Sensação de poder, de ter habilidades e dons especiais, de ser invencível;
  • Agride as pessoas fisicamente ou com palavras;
  • Perde ou diminui a capacidade de analisar as situações;
  • Fica muito irritado ou alegre demais, exageradamente, sem nenhum motivo;
  • Em casos mais graves, pode ver coisas, ouvir vozes e delirar.

Ø  A hipomania é um estado de euforia mais leve que a mania. Na maioria das vezes ninguém repara e é confundida com estados de alegria, muito trabalho ou de irritação. A duração varia dependendo da pessoa. Às vezes, pode durar anos sem que ninguém perceba.

Como reconhecer a depressão?

A depressão é geralmente confundida com tristeza que é um sentimento comum quando acontece alguma coisa ruim em nossa vida. Quando esse sentimento demora demais ou não tem sentido para quem olha de fora, pode-se falar em depressão. Ela pode se arrastar por dias, meses ou até anos.

Os principais sintomas são:
  • Sentimentos profundos de tristeza;
  • Sensação de vazio, falta de esperança que, em alguns casos, pode se mostrar como irritação;
  • Perda ou diminuição do interesse por coisas que antes davam prazer (trabalho, diversão, sexo);
  • Diminuição ou aumento de peso/apetite;
  • Excesso ou diminuição da necessidade de sono;
  • Inquietação ou sensação de estar mais lento para fazer tarefas que antes fazia sem dificuldade;
  • Cansaço exagerado, sensação de fraqueza;
  • Pensa que é inútil, é pessimista, se desvaloriza e se sente culpado;
  • Não consegue pensar direito, se decidir ou lembrar das coisas;
  • Tem dores ou outros sintomas físicos sem causa nenhuma;
  • Pensa em morte e pode fazer planos para se matar.
  • Como reconhecer o estado misto?
  • No estado misto o paciente:
  • Fica maníaco e depressivo ao mesmo tempo (pensamentos ruins e angustiantes de forma muito rápida);
  • Muda de humor sem motivo nenhum podendo sentir-se deprimido pela manhã e eufórico com o passar do dia, ou o contrário;
  • Fica agitado e angustiado, não tem esperança e tem vontade de morrer, podendo ter ataques de raiva e ficar explosivo;
  • Não consegue dormir e come demais ou de menos;
  • Pode chorar e rir ao mesmo tempo ou chorar e depois rir sem motivo nenhum e mudar de repente;
  • Em casos mais graves pode ver coisas e ouvir vozes.

Ø  A característica mais marcante no episódio misto é um sentimento ruim, de um peso no peito, de tristeza e de angústia misturados, mas muito agitado e, às vezes, com raiva.

Suicídio e THB
Há um aumento do risco para suicídio em pessoas bipolares: cerca de 15 a 20% maior que o resto da população. Aproximadamente 25% dos pacientes bipolares tentam suicídio em algum momento de suas vidas e 11% morrem.
O que pode aumentar o risco de suicídio:
  • Outras tentativas;
  • Pessoas na família que se mataram ou que tentaram;
  • Número de depressões e sua gravidade;
  • Abuso de álcool e drogas;
  • Pessimismo exagerado;
  • Agressividade e impulsividade;
  • Falar que quer morrer, que a vida não tem mais sentido.
  • Dificuldades
Existem alguns fatores que contribuem para a piora da bipolaridade. A reação ao diagnóstico geralmente é a seguinte:
Ø  Negação – o paciente não acredita que tem uma doença mental e que precisa de tratamento para o resto da vida;
Raiva ou revolta;
Depressão;
Ø  Elaboração – o paciente acredita que está doente e que precisa de tratamento (nem todos chegam a essa etapa).
Alguns pacientes podem acreditar que estão doentes, mas, depois de um surto, volta a ter raiva ou negam que precisam de tratamento. Isso varia de pessoa para pessoa.

Preconceito
É muito difícil aceitar a doença (tanto a família como o paciente) por causa do preconceito que se tem sobre as doenças psiquiátricas. Por isso é importante entender que o THB é uma doença biológica e, mesmo atingindo o comportamento, não se deve julgar o doente, o que aumenta o preconceito e afeta a possibilidade de recuperação, piorando seu estado, motivo pelo qual é muito importante a família estar ao lado do doente e acompanhar seu caso.

Há muitas FALSAS crenças que pioram o tratamento da doença:
Ø  Bipolaridade ou PMD(Psicose Maníaco Depressiva) = loucura (a imagem dos "loucos" nos meios de comunicação, principalmente na televisão, é de que são perigosos ou então simplesmente de gozação dos doentes mentais).
Ø  A ideia de que a doença não precisa de tratamento. O tratamento é para a vida inteira. Se o doente melhora, não deve parar de tomar seus remédios porque significa que estão fazendo efeito. Se parar piora e o estado vai se tornando cada vez mais grave.
Ø  Medo do tratamento por achar que o remédio muda a personalidade. O tratamento certo não muda a personalidade, mas o errado pode fazer isso.
Ø  Outro problema é saber que tem que tomar remédio para o resto da vida. Assim como um diabético precisa, muitas vezes, da insulina para o resto da vida, por exemplo, o THB é também uma doença crônica e o paciente precisa, sim, tomar medicação para o resto da vida porque a doença não tem cura. É importante não dar ouvidos a casos miraculosos de cura, pois isso pode prejudicar muito o tratamento.
Ø  Os pacientes podem achar que o medicamento causa dependência. O que acontece é que, quando o paciente deixa de tomar os remédios, a doença volta a se manifestar, assim como o diabético que deixa de tomar insulina, mas a falta do medicamento não dá síndrome de abstinência, como alcoólicos que deixam de beber, por exemplo. O que acontece é que a doença, que estava controlada, volta.
Ø  Há também o medo da doença, o pavor de não ser normal e de ter filhos que podem ser doentes também. A reação das pessoas conta muito e essa é uma das principais razões da importância do envolvimento da família para entender e tratar a doença. A falta de compreensão e de informação faz com que as pessoas pensem que o bipolar é preguiçoso, quer chamar atenção, que se tiver força de vontade sai dessa. Além disso, dizem que o doente é inútil, descontrolado, louco ou fraco.
Ø  Também tem uma hora que o paciente cansa e que a família também cansa, porque a doença é difícil. É preciso entender que o doente não pode ser julgado, que é grave e que não está relacionado com a força de vontade, com o caráter ou com a personalidade do paciente. Se uma pessoa tem uma doença crônica no coração, por exemplo, ninguém diz para o doente abandonar os remédios e nem que ele, por sua própria vontade, vai se curar.
Ø  Uma coisa que atrapalha muito o tratamento é achar que a doença é espiritual, que é "encosto". A doença é biológica, crônica e com grande influência genética. Como ela afeta o comportamento, muitas pessoas tratam o assunto com irresponsabilidade, dizendo que o problema é espiritual. O paciente pode seguir sua religião, mas nunca abandonar o tratamento psiquiátrico e psicológico. As boas orientações espirituais tratam o assunto com responsabilidade e recomendam que os pacientes não abandonem os remédios e nem o tratamento psicológico, além de oferecer conforto espiritual.
A medicina está na época da polifarmácia. Antes, utilizavam-se cerca de 3 estabilizadores de humor, hoje, tal marca já atinge cerca de 5 estabilizadores de humor. Portanto, estudos melhores são necessários, as interações medicamentosas podem oferecer riscos sérios com o aumento de números de estabilizadores de humor associados.

Estudo, placebo e polêmica

Um estudo publicado agora no New England Journal of Medicine, com mais de 2000 pacientes bipolares, submetidos, seguramente, aos melhores tratamentos possíveis por cerca de dois anos demonstrou que 40% dos pacientes tiveram recidiva (recaída) da doença em um ano, apesar de receberem o melhor tratamento. Cerca de 90% das recaídas são depressão e estado misto (sintomas depressivos e maníacos praticamente simultâneos).

Tal estudo demonstra a importância da detecção precoce dos fatores de risco para recorrência e também do tratamento eficaz dos sintomas residuais.

O THB divide-se em:
THB tipo I = um ou mais episódios de mania ou de estados mistos e de depressão.
THB tipo II = um ou mais episódios depressivos maiores acompanhados de, pelo menos, um episódio hipomaníaco.
Ciclotimia = ocorrência em numerosos períodos de sintomas depressivos e maníacos menores.
O THB é uma doença que pode causar grandes problemas na vida do paciente, de sua família e da sociedade. Frequentemente causa prejuízos irreparáveis na saúde, na reputação e nos gastos do indivíduo, além do sofrimento psicológico.

Um dado deixou os pesquisadores intrigados: os bipolares tipo II do estudo (que alternam entre depressão e hipomania-forma leve de mania) desenvolve-se melhor quando não recebem antidepressivos. Quando tais pacientes utilizam estabilizadores de humor eficazes (lítio, carbamazepina, divalproato, oxcarbazepina, lamotrigina), o uso de antidepressivos pode até piorar o curso da doença. E grande parte dos bipolares (30% a 50%) passa a maior parte do tempo de suas vidas em depressão e não em mania ou hipomania. A taxa de remissão com placebo (pílula inócua, sem efeito) foi de 28% enquanto com antidepressivos foi de apenas 24%. Incrível isso abala muitos dos tratamentos realizados até o presente momento, sem dúvida.

Terapia e família: bons resultados

A Terapia com foco na família foi a que apresentou melhor resultado, a importância suprema, em qualquer transtorno mental, da participação efetiva, solidária e afetiva de todos os familiares no processo de recuperação e reabilitação psicossocial dos pacientes. Cabe ao médico também orientar sobre as maneiras corretas de realizar tal participação. Grupos de auto-ajuda, como a ABRATA (www.abrata.org.br) também são superimportantes neste sentido.

A medicina ainda busca um melhor conhecimento sobre a patofisiologia completa do TBH.

Ou seja, quais são os mecanismos estruturais e funcionais (genéticos, biomoleculares, celulares, químicos) envolvidos no surgimento da tal doença. Com isso, sim, haverá novos avanços no tratamento do TBH, muito mais específicos e eficazes que os atuais. É nítido o benefício, no tratamento de longo prazo, da combinação medicamento e psicoterapia.

Nunca podemos nos esquecer, portanto, que pacientes bipolares subtratados são vulneráveis a vários riscos, daí a necessidade de avanços científicos rápidos. Os bipolares apresentam mortalidade maior, risco de suicídio significativo, maiores taxas de neoplasia, doenças cárdio-vasculares (infartos) e cérebro-vasculares (“derrames”). As associações com alcoolismo e ansiedade também são importantes e deletérias ao curso da doença. A prevenção de recorrência dos episódios depressivos envolve a descoberta de novos medicamentos, além da importância da detecção precoce dos fatores de risco envolvidos (estresse crônico, não adesão ao tratamento por efeitos colaterais), bem como o incentivo aos excelentes trabalhos psicoeducativos e de psicoterapia.

Joel Rennó Jr.
Doutor em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP. Coordenador do Projeto de Atenção à Saúde Mental da Mulher-Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Médico do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein-SP (HIAE)

Curiosidade
Artistas Bipolares


Sites para pesquisa e informações:
ABRATA – Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos.   www.abrata.com.br
Instituto de Psiquiatria – Hospital das Clínicas – FMUSP
Grupo de Estudos de Doenças Afetivas – GRUDA  www.hcnet.usp.br
PRODAF – Programa de Distúrbios Afetivos e Ansiosos www.unifesp.br/dpsiq/grupos/assistenc.htm
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Laboratório de Psiquiatria Molecular   www.pesquisabipolar.com.br
STABILITAS – Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e Amigos  www.stabilitas.kit.net
Temperamento Forte e Bipolaridade  www.bipolaridade.com.br
Associação Brasileira de Transtorno Bipolar  www.abt.org.br
UNIFESP – EPM  www.unifesp.br
CREMESP – Conselho Regional de Medicina de São Paulo www.cremesp.org.br
Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares  www.adeb.pt

Indicação de Livros:
Uma Mente Inquieta, de Kay Redfield Jaminson.
Quando a Noite Cai – Entendendo o Suicídio, de Kay Redfield Jamison.
Temperamento Forte e Bipolaridade, de Diogo Lara.
Dentro da Chuva Amarela, de Walther Moreira.
Digerindo a Bipolaridade, de Alexandre Fiúza.
O Brilho da sua Luz, de Danielle Stell.
Uma Viagem entre o Céu e o Inferno, de Luiz Humberto Leite Lopes.
Não Sou uma Só: o Diário de uma Bipolar, de W. Mariana.
Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar, de Ricardo Alberto Moreno.
Um Bipolar que deu Certo, de João Henrique Machado           de Ávila.
Perturbação Bipolar – Guia para Doentes e Suas Famílias, de Francis Mondimore.

Indicação de Filmes e documentário:
Mr. Jones - (Mike Figgis) com Richard Geere
As Horas - (Stephen Daldry)
The Secret Life of the Manic Depressive - (Stephen Fry)
Bringing Ashley Home (2011) (Ao Resgate de Ashley) – Nick Copus


quarta-feira, 4 de julho de 2012

Sonho e Pesadelo - Qual a mensagem que eles trazem?


A ciência do sonho


Os sonhos continuam deixando os cientistas perplexos, mas as pesquisas recentes investigam sobre o que sonhamos e até mesmo como poderíamos controlar os sonhos.

Quando sua cabeça bate no travesseiro, para muitos é apagar as luzes e desligar de tudo que você conhece. Enquanto isso, as células em seu cérebro estão muito aceleradas, gerando energia suficiente para produzir os sonhos relaxantes e até mesmo os assombrosos que ocorrem durante a fase de movimento rápido dos olhos durante seu sono.

Por que algumas pessoas têm pesadelos, enquanto outros realmente passam suas noites em êxtase? Assim como o sono, os sonhos são misteriosos fenômenos. Mas como os cientistas são capazes de sondar mais profundamente nossas mentes? Algumas dessas respostas eles já estão encontrando.

Novos livros e estudos ajudam a decifrar seu significado e mostram como isso pode melhorar a nossa vida
"Eu acordei com uma música maravilhosa na minha cabeça. Fui até o piano e comecei a achar as notas. Tudo seguiu uma ordem lógica. Gostei muito da melodia, mas, como havia sonhado com ela, não podia acreditar que tinha escrito aquilo. Foi a coisa mais mágica do mundo."

É dessa maneira que Paul McCartney explica a criação de "Yesterday", 45 anos atrás. A canção até hoje figura no livro Guinness dos Recordes como a música que ganhou o maior número de versões cover na história, por volta de 3 mil.

Deixando um pouco de lado a necessária dose de genialidade para a composição de um clássico dessa magnitude, sobram questionamentos sobre se o que aconteceu com o sonho do Beatle foi uma obra do acaso, uma predisposição genética ou uma técnica que pode ser decifrada e difundida. E hoje, como nunca antes, os cientistas se debruçam sobre os meandros do que acontece conosco enquanto dormimos, tentando descobrir seu mistério e, quem sabe, ajudar algum compositor dorminhoco a escrever uma nova "Yesterday".

É fato que os sonhos sempre intrigaram e foram objeto de estudo, mas o que está acontecendo agora é que eles estão sendo levados mais a sério por neurologistas, psicanalistas e biólogos. Enquanto a biologia procura explicar quais são as estruturas cerebrais envolvidas, a psicanálise se põe a investigar seu conteúdo. Da união dessas duas disciplinas nasceu a neuropsicanálise, uma tentativa de entender os aspectos físicos e psíquicos do sonho.


Nos últimos 50 anos, apesar de a ciência entender cada vez mais como nosso cérebro funciona quando estamos dormindo, os sonhos foram tratados como um subproduto do sono. Em 1983, o britânico Francis Crick, famoso por descobrir a estrutura do DNA, e seu colega Graeme Mitchison publicaram um trabalho afirmando que os sonhos funcionavam como uma espécie de lixeira virtual, descartando todas as memórias "inúteis" acumuladas durante o dia. Era o ápice da negação aos estudos do austríaco Sigmund Freud (1856-1939) - pai da psicanálise e autor de livros como A Interpretação dos Sonhos -, que ocorria desde o começo da década de 50.

Os estudos que vêm sendo publicados desde a virada do milênio e os novos livros programados para chegar às prateleiras neste ano reabilitam os pensamentos de Freud. Para ele, as imagens durante o sono simulavam nossos desejos e nos protegiam contra a dor e os traumas passados. Essas pesquisas também defendem a utilidade dos sonhos em ajudar a resolver problemas do cotidiano e organizar ideias, como aconteceu com McCartney.

Na avaliação de Carey Morewedge, professor assistente do Departamento de Ciências Sociais da Universidade Carnegie Mellon, EUA, a verdade sobre os sonhos se encontra em uma intersecção das três teorias predominantes sobre eles: a freudiana; a de que sonhos servem para consolidar memórias e aprendizado; e a crença de que suas imagens são totalmente aleatórias. "É provável que haja um pouco de verdade em cada uma delas", diz.

Oráculo
"Existe essa função biológica de reverberar as memórias do passado para simular o futuro possível", diz Sidarta. Surge então a teoria dos "oráculos probabilísticos". Os sonhos reuniriam informações prévias guardadas em nossa memória para simular um futuro possível. Quando o seu cotidiano é muito duro, muito violento, as imagens do sono se tornam um mecanismo para prever com maior chance como o amanhã deve ser. Porque você não pode errar. Se um oficial está na guerra, ele sabe que não deve passar em determinado lugar porque há um inimigo esperando. Nessas condições, aumentam muito as chances de o soldado ter o sono preenchido com cenas desse tipo.

O pesquisador finlandês Antti Revonsuo demonstrou o mesmo princípio quando comparou os sonhos de crianças que moravam no Curdistão e na Finlândia. Entre as crianças do Curdistão - uma região encravada entre o Irã, o Iraque e a Turquia, vítima de ataques com armas químicas durante o governo de Saddam Hussein -, a incidência de pesadelos foi muito maior que entre as finlandesas.

Em outro estudo realizado na Universidade de Wisconsin, ratos foram privados do sono REM (sigla para Rapid Eye Movement, ou movimentos oculares rápidos), período em que os sonhos acontecem predominantemente. Nessa fase, que ocorre de quatro a cinco vezes por noite, cada uma durando 20 minutos em média, nossos olhos se agitam debaixo das pálpebras. Outros animais analisados também tiveram o comportamento alterado pelo sono REM: mexem os olhos, o rabo, as patas. "Isso é a ativação da mesma consciência da vigília: sentem raiva, fome, medo, impulso sexual", diz Luciano Ribeiro Júnior. Ou seja, o sonho deve estar ligado a essas emoções e a acontecimentos cotidianos.

Após várias noites de sono sem o estágio REM, os ratos foram expostos a situações ameaçadoras similares a algumas que enfrentariam em seus hábitats. Resultado: em momentos nos quais era necessário apenas agir por instinto, os animais falharam em procurar abrigo e sair do campo de visão dos predadores, além de se mostrarem desorientados. Mesmo depois de receberem pequenas doses de anfetamina, que reverteria os efeitos se o problema fosse somente a privação do sono, o comportamento dos roedores não se alterou.

Descobertas como essa fizeram Antti Revonsuo concluir que "os sonhos exercem o papel de um campo de treinamento para comportamentos essenciais à nossa sobrevivência. Impedidos de sonhar, os ratos ficaram incapazes de ensaiar seu exercício". Para Morewedge, o mesmo acontece com os humanos. "A memória e o aprendizado são definitivamente prejudicados quando as pessoas não conseguem desfrutar do tipo de sono que está associado com o sonho."

Por que sonhamos?
A resposta à pergunta acima continua desconhecida. Mas entre os vários motivos já especulados pelas recentes pesquisas está a regulação de emoções e fatos aos quais damos importância, minimizando os sentimentos perturbadores. Outro é selecionar e armazenar informações na memória de longo prazo, formando uma rede de experiências relacionadas que podem ser úteis no futuro.

Não foram apenas os Beatles que se beneficiaram com isso. A tabela periódica, segundo relato de seu inventor, o químico russo Dmitri Mendeleev (1834-1907), surgiu durante um sonho. Mágica? Não, provavelmente durante o sono o cérebro do químico organizou várias informações com as quais vinha trabalhando.

Talvez essa aparente "função treino" esteja relacionada com a importância das imagens mentais para a memória e o aprendizado. Segundo escreveu Jonathan Winson, professor da Universidade Rockefeller, EUA, falecido no ano passado, os estudos sobre a função do hipocampo, do sono REM e de uma onda cerebral chamada "ritmo teta" mostram que os sonhos são o reflexo de um aspecto fundamental do processamento da memória. Esse mecanismo ajuda a transferirmos informação da memória de curto prazo para a de longo prazo. Na prática, a função teria um caráter evolutivo: avaliar as experiências e estratégias de sobrevivência, melhorando nossas performances em diversos aspectos da vida.

Luciano Ribeiro Pinto Júnior acredita que não há um motivo específico pelo qual sonhamos. "Tudo é fruto da atividade cerebral." Segundo o neurologista, há estudos que comprovam a ligação entre o sono REM, o sonho e a memória, mas isso está se ampliando, já que pesquisas mostram que em outras fases também há mecanismos ligados ao armazenamento de informação. "O sono REM é importante para a memória, o aprendizado e a atividade mental. O sonho é consequência disso", diz.

24h por dia
Nossos processos de pensamento trabalham 24 horas por dia. A atividade da mente não é interrompida quando dormimos. Durante o sono, ela começa a selecionar quais informações guardaremos na memória de longo prazo e o que será descartado. "Aparentemente, os critérios de seleção estão baseados em valores emocionais para a autopercepção, nossa ideia de quem somos e quem desejamos nos tornar", diz Rosalind Cartwright, professora do Departamento de Psicologia da Universidade Rush, em Chicago, e autora de mais 200 artigos e três livros sobre o tema.

Segundo Rosalind, qualquer experiência que tivemos durante o dia que seja relevante aos nossos valores é reativada e conduzida para o hipocampo e o neocórtex. Quando o sono REM começa, ele transfere essa informação para a memória, procurando por experiências parelhas. "Isso forma a base do sonho", afirma Cartwright. Ou seja, o sonho é uma mistura de imagens novas e antigas relacionadas a aspectos importantes de nós mesmos. Essa mistura é que muitas vezes torna os sonhos estranhos e surreais, como padronagens sobrepondo-se umas sobre as outras, em vez de uma história com começo, meio e fim.

A hora do pesadelo
Os mecanismos que desencadeiam os pesadelos se parecem com os dos sonhos. Ativam as mesmas áreas do cérebro, mas acionam circuitos diferentes. Uma pesquisa da Universidade de San José, na Califórnia, sugere que o estresse tem um papel importante nesse processo. Além disso, afirmam que os sonhos ruins possuem uma função benéfica.

Os pesquisadores dividiram os entrevistados em três grupos, de acordo com a frequência e intensidade de seus pesadelos, e avaliaram cada um em relação a fatores de estresse presentes no dia a dia. O resultado foi que aqueles que tinham mais pesadelos conseguiam lidar melhor com as dificuldades diárias, sugerindo que esse tipo de experiência proporciona mais jogo de cintura na hora de encarar os problemas.

Para Rosalind, os pesadelos ocorrem quando sentimos alguma emoção muito intensa, inesperada ou desafiante, sem nenhuma situação correspondente ou similar na memória de longo prazo para ajudar a processar aquela informação. "Isso chama a atenção da mente consciente para um grande problema a ser resolvido", afirma.

Um trabalho liderado pela professora avaliou os sonhos de pessoas com diagnóstico de depressão. Aqueles que tiveram mais pesadelos no início do sono tinham uma probabilidade maior de estarem com os sintomas da doença controlados depois de um ano, em comparação com os que tiveram mais sonhos negativos no final da noite. Para ela, isso indica que os pesadelos que ocorrem no início do sono estão prestando esse serviço de regulação do humor e alívio do estresse, enquanto que o pesadelo tardio pode indicar uma falha nesse processo.

Mas, é claro, sonhar é melhor que ter pesadelos. Em outro estudo, Rosalind realizou testes com pessoas que estavam se divorciando. Aqueles que tiveram mais sonhos positivos com o ex-cônjuge eram também os que estavam lidando melhor com o estresse da separação, sinal de que a qualidade do sono pode ser um reflexo do estado de espírito da pessoa ou uma maneira de "calibrar" a relação.

Geralmente é quando os eventos do dia causam uma ansiedade ou excitamento emocional que os sonhos nos mostram como nós estamos refletindo sobre tais questões. "Não quer dizer que temos que prestar atenção ao significado do sonho ao acordar. Eles cumprem sua função quer prestemos atenção neles ou não", diz Cartwright. Ou seja, mesmo que você não ligue muito para o que acontece durante o sonho, eles estão trabalhando duro para colocar seus pensamentos em ordem.

Ainda de acordo com Cartwright, aplicar na vida real o que acontece quando se está dormindo depende de entender os seus próprios sonhos. Essa linguagem não tem nada a ver com dicionários de simbologia, daqueles que associam sonhar que perdeu um dente com a morte de um conhecido e que uma cobra é sinônimo de traição.

Esse entendimento é pessoal, baseado em um sistema de códigos individual, formado pelas experiências de vida de cada um. Aí cabe a você analisar seus medos, desejos, decepções, e tentar adaptá-los ao que sonhou na noite passada. No processo, quem sabe, pode vir à luz mais um clássico da canção ocidental. Se isso não acontecer, é no mínimo reconfortante saber que a ciência está caminhando para desvendar o modo como a cabeça de Paul McCartney funcionou naquela manhã de 1964. Para os cientistas, o sonho não acabou.

Por Jones Rossi e Juliana Tiraboschi



"A função geral dos sonhos é tentar reestabelecer a nossa balança psicológica, produzindo um material onírico que reconstitui, de maneira sutil, o equilíbrio psíquico total. É ao que chamo função complementar (ou compensatória) dos sonhos na nossa constituição psíquica." (Carl Gustav Jung)

“Todos nós temos nossas máquinas de tempo. Algumas nos levam de volta, elas são chamadas recordações. Algumas nos levam adiante, elas são chamadas sonhos.”
( Jeremy Irons )

“Eu não estava querendo que meus sonhos interpretassem minha via, mas antes que minha vida interpretasse meus sonhos.”
( Susan Sontag )

“Há quem diga que todas as noites são de sonhos. Más há também quem garanta que nem todas, só as de verão. No fundo, isso não tem importância. O que interessa mesmo não é a noite em si, são os sonhos. Sonhos que o homem sonha sempre, em todos os lugares, em todas as épocas do ano, dormindo ou acordado.”
( William Shakespeare )

“Há sonhos que devem ser ressonhados, projetos que não podem ser esquecidos.”
( Hilda Hilst )

“Não há nada como o sonho para criar o futuro. Utopia hoje, carne e osso amanhã.”
( Victor Hugo )
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