segunda-feira, 9 de julho de 2012

Entendendo o Transtorno Bipolar


Estudos recentes sobre Transtorno Bipolar de Humor (TBH) ou Transtorno Afetivo Bipolar



Ora me falta a esperança
Vivo sem fé
Me foge a lembrança
Do que a vida é
Ora vivo tanta intensidade
Que meu pensamento tem uma velocidade
Que se perde no que falo
Só com remédio eu me calo
Ora vejo coisas
Ora ouço coisas
Que são só pra mim
(Raquel Nicolini)

“Bipolares bem diagnosticados precisam de estabilizadores de humor sempre.”

“Imagine viver a vida como uma montanha-russa, repleta de altos e baixos, com grande instabilidade, alternando momentos de muita agitação e euforia com períodos intensos de apatia, desânimo e tristeza. Esses comportamentos e sentimentos oscilantes podem ser sinais do Transtorno Bipolar, que acarreta grande sofrimento tanto para os pacientes como para seus familiares, sendo um desafio para os profissionais de saúde mental. O quadro têm sido visto nas últimas décadas também em crianças e adolescentes.”


Na imprensa não-especializada, tem sido publicados inúmeros artigos sobre o Transtorno Bipolar do Humor (TBH), cujo termo atualmente utilizado vem sendo o Espectro Bipolar, envolvendo quadros clínicos mais amplos, leves e atípicos (não apenas os clássicos). A frequência estimada pode oscilar entre 5% a 7% da população, de acordo com o estudo epidemiológico e a conceituação utilizada (antes girava ao redor de 1,5%).

Parece ser a “doença da moda”, com inúmeros ilustres do mundo todo afirmando que são bipolares. De forma equivocada, é até associada à criatividade, mas, na prática, traz enormes prejuízos e sofrimentos aos envolvidos, como pacientes e familiares.

O transtorno bipolar do humor, antiga psicose maníaco-depressiva, é caracterizado por períodos de depressão (tristeza, desânimo, lentificação psicomotora, diminuição da energia, perda de prazer ou interesse em atividades habituais, alterações do sono, apetite, pensamentos negativos, ideação suicida, etc..) alternados com períodos de mania (ansiedade, agitação psicomotora, discurso ou pensamento acelerado com fuga de ideias, sensação de onipotência, de maior energia, de menor necessidade tanto de sono quanto de alimento, além de ideias de grandeza, sentimento de irritabilidade e até impulsividade).

"A Medicina ainda busca um melhor conhecimento sobre a patofisiologia completa do TBH. Ou seja, quais são os mecanismos estruturais e funcionais (genéticos, biomoleculares, celulares, químicos) envolvidos no surgimento da doença" 

O diagnóstico, até o presente momento, é exclusivamente clínico, através de avaliação psiquiátrica. Porém, os estudos científicos novos têm apresentado dados relevantes e inéditos. Na prática, pouco ainda se conhece, com profundidade, sobre todos os aspectos da doença. Há muitas informações errôneas e inverídicas divulgadas pela imprensa. Cito aqui, alguns dados interessantes.
Perfil genético

Quanto ao perfil genético, a psiquiatria sabe que há uma sobreposição de risco entre o TBH e a esquizofrenia. O gene envolvido do oitavo cromossomo é o 8p21 e o aminoácido é o DAOA. As pessoas portadoras de tal alteração genética possuem a forma mais grave de TBH, com maiores chances de recaída. As formas mais graves compartilham, portanto, fatores de risco também para a esquizofrenia. É bom deixar claro que há uma série de genes envolvida. Isso pode levar a tratamentos futuros que interfiram na neuroproteção e resiliência do paciente.

Estudos sofisticados de neuroimagem, como o PET – SCAN que avaliam a atividade cerebral através do metabolismo de glicose no cérebro demonstram que pacientes com TBH possuem menor atividade na região dorso-lateral do Córtex Pré-Frontal, enquanto o oposto ocorre na estrutura da amídala cerebral.

Hoje, acredita-se que o TBH é uma doença neurodegenerativa. Há perda de neurônios e áreas de afinamento do Córtex Cerebral. Tal informação é superimportante para identificarem terapias futuras que tenham efeito normalizador e regulador de tais alterações. O estímulo elétrico por eletrodos em áreas hipofuncionantes pode ser um tratamento eficaz no futuro.

Outro desafio para a medicina é decifrar os prejuízos cognitivos envolvidos nos pacientes bipolares. Um estudo recente detectou em bipolares jovens 20% de redução na capacidade de continuação da pessoa em uma determinada tarefa. Os bipolares costumam ser mais rápidos, porém, mais impulsivos, provavelmente pela anormalidade específica do córtex pré-frontal (responsável por decisões que envolvem planejamento, organização e racionalidade). É a chamada disfunção executiva dos bipolares. Novos medicamentos pesquisados deverão agir na diminuição da perda celular e na recuperação do processo de neurodegeneração.

Há vários neurotransmissores alterados, inclusive o BDNF, fator neurotrófico primordial e responsável pelo desenvolvimento e crescimento de novos neurônios. Os tratamentos atuais são limitados, ainda não há conhecimentos precisos de todos os mecanismos fisiopatológicos (causais) do TBH. Para se ter uma ideia da dimensão e importância disso, tais avanços devem demorar cerca de uma década para ocorrerem, um investimento da ordem de um bilhão de dólares será necessário no desenvolvimento dos novos medicamentos.

Lítio ainda é o único medicamento que diminui risco de suicídio

No momento, o único medicamento comprovado que diminui o risco de suicídio é o antigo lítio. Além do mais, o lítio controla a mania, mas não a depressão. Apenas 20% a 40% dos pacientes com TBH ficam bem por um período de seguimento clínico maior. A recuperação funcional, ou seja, aquela que realmente interessa, ocorre praticamente em apenas ¼ dos pacientes.


A doença tem ciclos de mania (euforia) ou hipomania (euforia branda), depressão leve ou profunda ou estados mistos (humor agitado, ansioso e raivoso). A intensidade, a duração e a manifestação variam de pessoa para pessoa.

Como reconhecer a mania?
Para ter característica de mania é necessário ter três ou mais dos sintomas abaixo descritos:

  • Sensação de grandiosidade (a pessoa se acha o máximo ou fica irritada sem motivo);
  • Gasta muito dinheiro em coisas sem importância e pode fazer dívidas desnecessárias;
  • Diminui o número de horas que dorme sem perder energia ou ânimo;
  • Tem muitas ideias, pensamento rápido;
  • Fala rápido (tagarela) pulando de um assunto para outro;
  • Não consegue prestar atenção por muito tempo em uma coisa, distrai-se facilmente, age sem pensar;
  • Corre risco, não vê perigo por se achar "poderoso" (dirige perigosamente, briga verbal ou fisicamente com desconhecidos, envolve-se sexualmente com várias pessoas);
  • Usar álcool e drogas;
  • Sensação de poder, de ter habilidades e dons especiais, de ser invencível;
  • Agride as pessoas fisicamente ou com palavras;
  • Perde ou diminui a capacidade de analisar as situações;
  • Fica muito irritado ou alegre demais, exageradamente, sem nenhum motivo;
  • Em casos mais graves, pode ver coisas, ouvir vozes e delirar.

Ø  A hipomania é um estado de euforia mais leve que a mania. Na maioria das vezes ninguém repara e é confundida com estados de alegria, muito trabalho ou de irritação. A duração varia dependendo da pessoa. Às vezes, pode durar anos sem que ninguém perceba.

Como reconhecer a depressão?

A depressão é geralmente confundida com tristeza que é um sentimento comum quando acontece alguma coisa ruim em nossa vida. Quando esse sentimento demora demais ou não tem sentido para quem olha de fora, pode-se falar em depressão. Ela pode se arrastar por dias, meses ou até anos.

Os principais sintomas são:
  • Sentimentos profundos de tristeza;
  • Sensação de vazio, falta de esperança que, em alguns casos, pode se mostrar como irritação;
  • Perda ou diminuição do interesse por coisas que antes davam prazer (trabalho, diversão, sexo);
  • Diminuição ou aumento de peso/apetite;
  • Excesso ou diminuição da necessidade de sono;
  • Inquietação ou sensação de estar mais lento para fazer tarefas que antes fazia sem dificuldade;
  • Cansaço exagerado, sensação de fraqueza;
  • Pensa que é inútil, é pessimista, se desvaloriza e se sente culpado;
  • Não consegue pensar direito, se decidir ou lembrar das coisas;
  • Tem dores ou outros sintomas físicos sem causa nenhuma;
  • Pensa em morte e pode fazer planos para se matar.
  • Como reconhecer o estado misto?
  • No estado misto o paciente:
  • Fica maníaco e depressivo ao mesmo tempo (pensamentos ruins e angustiantes de forma muito rápida);
  • Muda de humor sem motivo nenhum podendo sentir-se deprimido pela manhã e eufórico com o passar do dia, ou o contrário;
  • Fica agitado e angustiado, não tem esperança e tem vontade de morrer, podendo ter ataques de raiva e ficar explosivo;
  • Não consegue dormir e come demais ou de menos;
  • Pode chorar e rir ao mesmo tempo ou chorar e depois rir sem motivo nenhum e mudar de repente;
  • Em casos mais graves pode ver coisas e ouvir vozes.

Ø  A característica mais marcante no episódio misto é um sentimento ruim, de um peso no peito, de tristeza e de angústia misturados, mas muito agitado e, às vezes, com raiva.

Suicídio e THB
Há um aumento do risco para suicídio em pessoas bipolares: cerca de 15 a 20% maior que o resto da população. Aproximadamente 25% dos pacientes bipolares tentam suicídio em algum momento de suas vidas e 11% morrem.
O que pode aumentar o risco de suicídio:
  • Outras tentativas;
  • Pessoas na família que se mataram ou que tentaram;
  • Número de depressões e sua gravidade;
  • Abuso de álcool e drogas;
  • Pessimismo exagerado;
  • Agressividade e impulsividade;
  • Falar que quer morrer, que a vida não tem mais sentido.
  • Dificuldades
Existem alguns fatores que contribuem para a piora da bipolaridade. A reação ao diagnóstico geralmente é a seguinte:
Ø  Negação – o paciente não acredita que tem uma doença mental e que precisa de tratamento para o resto da vida;
Raiva ou revolta;
Depressão;
Ø  Elaboração – o paciente acredita que está doente e que precisa de tratamento (nem todos chegam a essa etapa).
Alguns pacientes podem acreditar que estão doentes, mas, depois de um surto, volta a ter raiva ou negam que precisam de tratamento. Isso varia de pessoa para pessoa.

Preconceito
É muito difícil aceitar a doença (tanto a família como o paciente) por causa do preconceito que se tem sobre as doenças psiquiátricas. Por isso é importante entender que o THB é uma doença biológica e, mesmo atingindo o comportamento, não se deve julgar o doente, o que aumenta o preconceito e afeta a possibilidade de recuperação, piorando seu estado, motivo pelo qual é muito importante a família estar ao lado do doente e acompanhar seu caso.

Há muitas FALSAS crenças que pioram o tratamento da doença:
Ø  Bipolaridade ou PMD(Psicose Maníaco Depressiva) = loucura (a imagem dos "loucos" nos meios de comunicação, principalmente na televisão, é de que são perigosos ou então simplesmente de gozação dos doentes mentais).
Ø  A ideia de que a doença não precisa de tratamento. O tratamento é para a vida inteira. Se o doente melhora, não deve parar de tomar seus remédios porque significa que estão fazendo efeito. Se parar piora e o estado vai se tornando cada vez mais grave.
Ø  Medo do tratamento por achar que o remédio muda a personalidade. O tratamento certo não muda a personalidade, mas o errado pode fazer isso.
Ø  Outro problema é saber que tem que tomar remédio para o resto da vida. Assim como um diabético precisa, muitas vezes, da insulina para o resto da vida, por exemplo, o THB é também uma doença crônica e o paciente precisa, sim, tomar medicação para o resto da vida porque a doença não tem cura. É importante não dar ouvidos a casos miraculosos de cura, pois isso pode prejudicar muito o tratamento.
Ø  Os pacientes podem achar que o medicamento causa dependência. O que acontece é que, quando o paciente deixa de tomar os remédios, a doença volta a se manifestar, assim como o diabético que deixa de tomar insulina, mas a falta do medicamento não dá síndrome de abstinência, como alcoólicos que deixam de beber, por exemplo. O que acontece é que a doença, que estava controlada, volta.
Ø  Há também o medo da doença, o pavor de não ser normal e de ter filhos que podem ser doentes também. A reação das pessoas conta muito e essa é uma das principais razões da importância do envolvimento da família para entender e tratar a doença. A falta de compreensão e de informação faz com que as pessoas pensem que o bipolar é preguiçoso, quer chamar atenção, que se tiver força de vontade sai dessa. Além disso, dizem que o doente é inútil, descontrolado, louco ou fraco.
Ø  Também tem uma hora que o paciente cansa e que a família também cansa, porque a doença é difícil. É preciso entender que o doente não pode ser julgado, que é grave e que não está relacionado com a força de vontade, com o caráter ou com a personalidade do paciente. Se uma pessoa tem uma doença crônica no coração, por exemplo, ninguém diz para o doente abandonar os remédios e nem que ele, por sua própria vontade, vai se curar.
Ø  Uma coisa que atrapalha muito o tratamento é achar que a doença é espiritual, que é "encosto". A doença é biológica, crônica e com grande influência genética. Como ela afeta o comportamento, muitas pessoas tratam o assunto com irresponsabilidade, dizendo que o problema é espiritual. O paciente pode seguir sua religião, mas nunca abandonar o tratamento psiquiátrico e psicológico. As boas orientações espirituais tratam o assunto com responsabilidade e recomendam que os pacientes não abandonem os remédios e nem o tratamento psicológico, além de oferecer conforto espiritual.
A medicina está na época da polifarmácia. Antes, utilizavam-se cerca de 3 estabilizadores de humor, hoje, tal marca já atinge cerca de 5 estabilizadores de humor. Portanto, estudos melhores são necessários, as interações medicamentosas podem oferecer riscos sérios com o aumento de números de estabilizadores de humor associados.

Estudo, placebo e polêmica

Um estudo publicado agora no New England Journal of Medicine, com mais de 2000 pacientes bipolares, submetidos, seguramente, aos melhores tratamentos possíveis por cerca de dois anos demonstrou que 40% dos pacientes tiveram recidiva (recaída) da doença em um ano, apesar de receberem o melhor tratamento. Cerca de 90% das recaídas são depressão e estado misto (sintomas depressivos e maníacos praticamente simultâneos).

Tal estudo demonstra a importância da detecção precoce dos fatores de risco para recorrência e também do tratamento eficaz dos sintomas residuais.

O THB divide-se em:
THB tipo I = um ou mais episódios de mania ou de estados mistos e de depressão.
THB tipo II = um ou mais episódios depressivos maiores acompanhados de, pelo menos, um episódio hipomaníaco.
Ciclotimia = ocorrência em numerosos períodos de sintomas depressivos e maníacos menores.
O THB é uma doença que pode causar grandes problemas na vida do paciente, de sua família e da sociedade. Frequentemente causa prejuízos irreparáveis na saúde, na reputação e nos gastos do indivíduo, além do sofrimento psicológico.

Um dado deixou os pesquisadores intrigados: os bipolares tipo II do estudo (que alternam entre depressão e hipomania-forma leve de mania) desenvolve-se melhor quando não recebem antidepressivos. Quando tais pacientes utilizam estabilizadores de humor eficazes (lítio, carbamazepina, divalproato, oxcarbazepina, lamotrigina), o uso de antidepressivos pode até piorar o curso da doença. E grande parte dos bipolares (30% a 50%) passa a maior parte do tempo de suas vidas em depressão e não em mania ou hipomania. A taxa de remissão com placebo (pílula inócua, sem efeito) foi de 28% enquanto com antidepressivos foi de apenas 24%. Incrível isso abala muitos dos tratamentos realizados até o presente momento, sem dúvida.

Terapia e família: bons resultados

A Terapia com foco na família foi a que apresentou melhor resultado, a importância suprema, em qualquer transtorno mental, da participação efetiva, solidária e afetiva de todos os familiares no processo de recuperação e reabilitação psicossocial dos pacientes. Cabe ao médico também orientar sobre as maneiras corretas de realizar tal participação. Grupos de auto-ajuda, como a ABRATA (www.abrata.org.br) também são superimportantes neste sentido.

A medicina ainda busca um melhor conhecimento sobre a patofisiologia completa do TBH.

Ou seja, quais são os mecanismos estruturais e funcionais (genéticos, biomoleculares, celulares, químicos) envolvidos no surgimento da tal doença. Com isso, sim, haverá novos avanços no tratamento do TBH, muito mais específicos e eficazes que os atuais. É nítido o benefício, no tratamento de longo prazo, da combinação medicamento e psicoterapia.

Nunca podemos nos esquecer, portanto, que pacientes bipolares subtratados são vulneráveis a vários riscos, daí a necessidade de avanços científicos rápidos. Os bipolares apresentam mortalidade maior, risco de suicídio significativo, maiores taxas de neoplasia, doenças cárdio-vasculares (infartos) e cérebro-vasculares (“derrames”). As associações com alcoolismo e ansiedade também são importantes e deletérias ao curso da doença. A prevenção de recorrência dos episódios depressivos envolve a descoberta de novos medicamentos, além da importância da detecção precoce dos fatores de risco envolvidos (estresse crônico, não adesão ao tratamento por efeitos colaterais), bem como o incentivo aos excelentes trabalhos psicoeducativos e de psicoterapia.

Joel Rennó Jr.
Doutor em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP. Coordenador do Projeto de Atenção à Saúde Mental da Mulher-Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Médico do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein-SP (HIAE)

Curiosidade
Artistas Bipolares


Sites para pesquisa e informações:
ABRATA – Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos.   www.abrata.com.br
Instituto de Psiquiatria – Hospital das Clínicas – FMUSP
Grupo de Estudos de Doenças Afetivas – GRUDA  www.hcnet.usp.br
PRODAF – Programa de Distúrbios Afetivos e Ansiosos www.unifesp.br/dpsiq/grupos/assistenc.htm
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Laboratório de Psiquiatria Molecular   www.pesquisabipolar.com.br
STABILITAS – Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e Amigos  www.stabilitas.kit.net
Temperamento Forte e Bipolaridade  www.bipolaridade.com.br
Associação Brasileira de Transtorno Bipolar  www.abt.org.br
UNIFESP – EPM  www.unifesp.br
CREMESP – Conselho Regional de Medicina de São Paulo www.cremesp.org.br
Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares  www.adeb.pt

Indicação de Livros:
Uma Mente Inquieta, de Kay Redfield Jaminson.
Quando a Noite Cai – Entendendo o Suicídio, de Kay Redfield Jamison.
Temperamento Forte e Bipolaridade, de Diogo Lara.
Dentro da Chuva Amarela, de Walther Moreira.
Digerindo a Bipolaridade, de Alexandre Fiúza.
O Brilho da sua Luz, de Danielle Stell.
Uma Viagem entre o Céu e o Inferno, de Luiz Humberto Leite Lopes.
Não Sou uma Só: o Diário de uma Bipolar, de W. Mariana.
Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar, de Ricardo Alberto Moreno.
Um Bipolar que deu Certo, de João Henrique Machado           de Ávila.
Perturbação Bipolar – Guia para Doentes e Suas Famílias, de Francis Mondimore.

Indicação de Filmes e documentário:
Mr. Jones - (Mike Figgis) com Richard Geere
As Horas - (Stephen Daldry)
The Secret Life of the Manic Depressive - (Stephen Fry)
Bringing Ashley Home (2011) (Ao Resgate de Ashley) – Nick Copus


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